Dane wnioskodawcy:

…………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

…………………………………………………………………
adres zamieszkania/siedziby: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)

………………………………………………………………… …………………………………………………………………
telefon kontaktowy (stacjonarny i/lub komórkowy)

…………………………………………………………………
adres e-mail (nie jest wymagany)

Szkoła Podstawowa nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi
im. Tadeusza Kościuszki w Wolsztynie
ul. Wschowska 15
64-200 Wolsztyn

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami wskazuję następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności w Szkole Podstawowej nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi im. Tadeusza Kościuszki w Wolsztynie w zakresie:
architektonicznym*,
informacyjno-komunikacyjnym*
cyfrowym*:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie wskazuję, iż preferowany przeze mnie sposób zapewnienia dostępności powinien polegać na: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 

Preferowany sposób odbioru odpowiedzi na wniosek:
wysłać pocztą tradycyjną*,
wysłać na adres e-mail*,
odbiór osobisty*.
 

.......................................................
podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić