-
Dane wnioskodawcy:
…………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………
adres zamieszkania/siedziby: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
telefon kontaktowy (stacjonarny i/lub komórkowy)
…………………………………………………………………
adres e-mail (nie jest wymagany)
Szkoła Podstawowa nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi
im. Tadeusza Kościuszki w Wolsztynie
ul. Wschowska 15
64-200 Wolsztyn
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami wskazuję następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności w Szkole Podstawowej nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi im. Tadeusza Kościuszki w Wolsztynie w zakresie:
architektonicznym*,
informacyjno-komunikacyjnym*
cyfrowym*:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie wskazuję, iż preferowany przeze mnie sposób zapewnienia dostępności powinien polegać na: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Preferowany sposób odbioru odpowiedzi na wniosek:
wysłać pocztą tradycyjną*,
wysłać na adres e-mail*,
odbiór osobisty*.
.......................................................
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić