14
<p> </p>
<p><span style="color:#000000"><span style="font-size:14px"><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif">Dane wnioskodawcy:</span></span></span></p>
<p><br />
<span style="color:#000000"><span style="font-size:14px"><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif">…………………………………………………………………<br />
(imię i nazwisko)</span></span></span></p>
<p><br />
<span style="color:#000000"><span style="font-size:14px"><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif">…………………………………………………………………<br />
adres zamieszkania/siedziby: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)</span></span></span></p>
<p><br />
<span style="color:#000000"><span style="font-size:14px"><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif">………………………………………………………………… …………………………………………………………………<br />
telefon kontaktowy (stacjonarny i/lub komórkowy)</span></span></span></p>
<p> </p>
<p><span style="color:#000000"><span style="font-size:14px"><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif">…………………………………………………………………<br />
adres e-mail (nie jest wymagany)</span></span></span></p>
<p> </p>
<p style="margin-left:440px"><br />
<strong><span style="color:#000000"><span style="font-size:14px"><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif">Szkoła Podstawowa nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi<br />
im. Tadeusza Kościuszki w Wolsztynie<br />
ul. Wschowska 15<br />
64-200 Wolsztyn</span></span></span></strong></p>
<p> </p>
<p><span style="color:#000000"><span style="font-size:14px"><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif">Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami wskazuję następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności w Szkole Podstawowej nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi im. Tadeusza Kościuszki w Wolsztynie w zakresie:<br />
architektonicznym*,<br />
informacyjno-komunikacyjnym*<br />
cyfrowym*:<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
Jednocześnie wskazuję, iż preferowany przeze mnie sposób zapewnienia dostępności powinien polegać na: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………</span></span></span><br />
</p>
<p><span style="color:#000000"><span style="font-size:14px"><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif">Preferowany sposób odbioru odpowiedzi na wniosek:<br />
wysłać pocztą tradycyjną*,<br />
wysłać na adres e-mail*,<br />
odbiór osobisty*.</span></span></span><br />
</p>
<p style="margin-left:520px"><br />
<span style="color:#000000"><span style="font-size:14px"><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif">.......................................................<br />
podpis wnioskodawcy</span></span></span></p>
<p> </p>
<p><span style="color:#000000"><span style="font-size:14px"><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif">* niepotrzebne skreślić</span></span></span></p>
14
14
Wniosek o zapewnienie dostępności
2021-12-06 18:12:00
2021-12-09 17:34:58
A
2021-12-06 18:12:00
0
2021-12-06 18:12:00
Anna Markiewicz
3
0
0
0
27
27
Wniosek o zapewnienie dostępności
0
A
N
2021-12-06 18:12:00
0
0
0
22
20
2
Szablon Podstawowy
A
2021-12-06 18:12:00
1
22021-12-06 18:12:00
F
2215
0
Anna Markiewicz
2021-12-06 18:12:00
2021-12-09 17:34:58
27
2215
1
2